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La enfermedad de Crohn es un trastorno gastrointestinal inflamatorio crónico recurrente y progresivo con localización y comportamiento variables según cada individuo. En 1952 se reconoció como entidad separada de la Colitis Ulcerosa. Actualmente se cree que el origen de la enfermedad de Crohn es multifactorial y se muestra como interacción entre el sistema inmunológico, la genética y el microbioma.
En los últimos 20 años la evidencia científica indica que ha ido disminuyendo la necesidad de cirugía en el tratamiento del Crohn, lo que puede estar asociado en parte al uso temprano y oportuno de los diferentes tratamientos médicos disponibles. El avance en el conocimiento y comprensión de la enfermedad de Crohn y las consiguientes mejoras en el tratamiento médico puede llevar a lograr la anulación de la vía inmuno-inflamatoria.
Se ha publicado una revisión de la literatura científica a día de hoy, en la que se destacan los hitos claves en la evolución del manejo de la enfermedad de Crohn con una visión esperanzadora hacia nuevas terapias prometedoras que se visualizan para un futuro inmediato.
Corticoides
En 1955 se demostró por primera vez la eficacia de los corticoides en la Colitis Ulcerosa aguda grave. Hasta 1979 y 1984 no se publicaron los dos estudios emblemáticos que establecieron la eficacia de los corticoides para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave.
Los corticoides siguieron siendo el pilar del tratamiento del Crohn hasta finales de la década de los 90. Sin embargo, algunos pacientes son resistentes a este tratamiento desde el inicio o al poco tiempo de su uso. Por otro lado, los corticoides tienen numerosos efectos secundarios no deseados y se ha hecho evidente que son ineficaces en mantener la remisión y reducir los brotes o recurrencia de la enfermedad. Por lo tanto, ante lo expuesto, actualmente predomina el uso de tratamientos más nuevos y seguros que mantienen la remisión sin exponer a los pacientes a efectos secundarios no deseados.
Compuestos de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (mesalazina y sulfasalazina)
Los 5-ASA juegan un papel fundamental en la inducción y el mantenimiento de la remisión de los pacientes con Colitis Ulcerosa, Sin embargo, a pesar de su uso extensivo se ha demostrado que existe una evidencia limitada sobre los beneficios para la enfermedad de Crohn.
Antibióticos
Se ha aceptado ampliamente que las bacterias juegan un papel en ciertas manifestaciones de la enfermedad de Crohn como son los abscesos y las fístulas. Entre ellos figura el metronidazol y otros (ciprofloxacino, claritromicina, doxiciclina, etc.). Sin embargo, se necesitan más estudios antes de poder decir que los antibióticos tienen un papel definitivo para el manejo de la enfermedad de Crohn.
Tiopurinas
Las tiopurinas (azatioprina y 6-mercaptopurina) se descubrieron por primera vez en la década de los 50 y se usaron originalmente para el tratamiento de la leucemia infantil. El primer paciente tratado con este grupo de fármacos fue en 1962 y para Colitis Ulcerosa. Los primeros estudios que demostraron ventajas del uso de las tiopurinas en la enfermedad de Crohn no llegaron hasta principios de los 90.
Las tiopurinas fueron los primeros medicamentos que demostraron que pueden mantener la remisión en la enfermedad de Crohn, aunque con efectos secundarios y toxicidad. Hasta la mitad de los pacientes pueden abandonar este tratamiento durante los 2 primeros años debido al fracaso del tratamiento o bien por efectos secundarios.
Metotrexato
Aunque se desarrolló en la década de los 50 para el uso del tratamiento de cánceres como la leucemia o el linfoma, posteriormente se estableció como tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide y la psoriasis.
En 1989 se usó el metotrexato en un estudio piloto con 21 pacientes con Enfermedad Inflamatoria Crónica (EII) incluyendo enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.
Aunque con el uso de metotrexato se logran beneficios modestos y reales para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn, la aparición de los fármacos biológicos ha reforzado el uso de estos últimos.
Fármacos biológicos
Hasta 1990 no quedó demostrada la concentración de una citoquina pro-inflamatoria (TNF) en la mucosa intestinal de los pacientes con enfermedad de Crohn, lo que llevó a prestar atención a la posibilidad de tratar esta enfermedad con fármacos anti-TNF.
La aparición de los fármacos anti-TNF representó un momento decisivo en el tratamiento y gestión de la EII ya que son capaces de inducir y mantener la remisión de manera efectiva, lo que implica la reducción del uso de corticoides, la curación de la mucosa y una reducción en la frecuencia de hospitalización y cirugía en la EII.
Dentro de este grupo destacamos: Infliximab, Adalimumab y Certolizumab pegol (solo aprobado en Estados Unidos, Suiza y Rusia para su uso en Crohn).
Debido a la expiración o caducidad de las patentes de infliximab y adalimumab tanto la Agencia Europea del Medicamento (EMA) como la Americana (FDA) han aprobado varios biosimilares para el uso en EII. Estos agentes, por definición, son muy similares al fármaco de referencia lo que no debería afectar a su calidad, eficacia y seguridad y tienen un precio más bajo.
En resumen, los fármacos anti-TNF han transformado la atención a los pacientes con EII, redefiniendo nuestra percepción sobre el control de la enfermedad yendo más allá del control de los síntomas y abordando la curación de la mucosa, la remisión histológica y profunda y la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.
Recientemente se han desarrollado otros productos biológicos como son: Vedolizumab y Ustekinumab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Tratamiento de un futuro próximo
A pesar del desarrollo de fármacos biológicos, todavía hay una alta tasa de cirugía y recurrencia post-operatoria de la enfermedad. Por lo que la investigación sigue, y existen varios estudios en curso que investigan nuevos tratamientos que probablemente proporcionen mayor variedad de medicamentos para ayudar a los pacientes con enfermedad de Crohn. Entre otros figuran: Risankizumab, Mirikizumab, Etrolizumab, Ontamalimab, Fingotinib, Upadacitinib, Tratamiento con células madres mesenquimales, Trasplante microbiano fecal, Trasplante de células madre, etc.
En conclusión, la enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica compleja con efectos físicos, emocionales y psicológicos duraderos. Durante las dos últimas décadas el tratamiento médico de esta enfermedad se ha extendido de forma exponencial y el conocimiento y el esfuerzo intelectual se verán recompensados con resultados significativos para alcanzar tratamientos realmente prometedores y lograr mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
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