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Más de la mitad de las personas diagnosticadas de esclerosis múltiple (EM) tienen más de 55 años, pero al haber sido excluido este grupo de edad de la mayor parte de los ensayos clínicos aleatorizados de los tratamientos, no hay pautas claras respecto a cómo gestionar la enfermedad por encima de estas edades. Un estudio de reciente publicación ha explorado las consideraciones respecto al tratamiento de personas mayores con EM utilizando un método estructurado para recopilar opiniones de expertos.
El cuidado de los pacientes de edad avanzada implica el tratamiento simultáneo de la evolución de la EM y de los retos asociados al envejecimiento normal, como la presencia de enfermedades comórbidas relacionadas con la edad, y una menor capacidad de remielinización. También se ha demostrado que las comorbilidades en general se asocian a un riesgo de recaída y progresión de la enfermedad. La presentación de la enfermedad también cambia con el tiempo, a medida que disminuyen los episodios de inflamación focal característicos de la EM recidivante y aparece la inflamación crónica de los tipos progresivos de la enfermedad.
La correlación entre la edad avanzada y el envejecimiento del sistema inmune (inmunosenescencia) presenta además, retos adicionales. La inmunosenescencia se ha relacionado con un mayor riesgo de infección, así como con una disminución de la respuesta a las vacunas en personas mayores en comparación con personas más jóvenes. En las personas con EM, la inmunosenescencia asociada con el envejecimiento puede actuar de forma sinérgica con los tratamientos de la enfermedad para amortiguar aún más la actividad del sistema inmunitario, lo que resulta en un mayor riesgo de infecciones, tumores y otros trastornos en comparación con las personas sanas. Por otro lado, la inmunosenescencia también se ha propuesto como una explicación para la falta de eficacia de los fármacos modificadores de la EM en personas con formas progresivas.
La falta de información detallada sobre los efectos de las comorbilidades, la inmunosenescencia, la progresión de la enfermedad y el tipo de la enfermedad sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos modificadores para la EM en la población mayor complica las decisiones de tratamiento.
Para la realización del estudio, ocho neurólogos especializados en EM con interés en personas mayores con la enfermedad desarrollaron una encuesta de 2 rondas. Los encuestados eran neurólogos cualificados con más de 3 años de experiencia, responsables de las decisiones de tratamiento y que trataban a más de 20 pacientes al mes, de los cuales más del 10% tuvieran más de 50 años. A la primera encuesta respondieron 224 neurólogos; y 180 completaron adicionalmente la segunda.
Aunque la mayoría de los encuestados coincidieron en que las necesidades de tratamiento de las personas con EM de edad avanzada son diferentes de las de los pacientes más jóvenes, hubo poco acuerdo sobre a qué edad concreta se considera «mayor». Esto coincide con la falta de una definición de «mayor» en los estudios científicos, y se corresponde con el concepto de que la edad numérica por sí sola no es suficiente para describir las realidades biológicas de un cuerpo que envejece. Los participantes también se mostraron divididos en cuanto a la identificación de la inmunosenescencia y su impacto en las decisiones sobre el tratamiento. Si bien el 81% de los encuestados consideró que la edad del paciente era útil para evaluar la inmunosenescencia, no se llegó a un consenso sobre la edad específica a la que la inmunosenescencia entra en juego, y sólo la mitad de los encuestados consideró que el perfil inmunológico era una herramienta útil para evaluarla. Los participantes en la encuesta llegaron a un consenso sobre el impacto de las comorbilidades en esta población, lo que se demostró además por los acuerdos mayoritarios sobre las decisiones más adecuadas para pacientes con riesgos específicos debidos a comorbilidades cardiovasculares, inmunológicas u oncológicas.
En las respuestas relacionadas con las decisiones terapéuticas para los pacientes de edad avanzada rara vez se alcanzó un consenso. Las encuestas evidenciaron variabilidad regional en el acceso algunos fármacos o en la posibilidad de uso fuera de su indicación aprobada. Los diferentes regímenes de prescripción también pueden haber contribuido a la falta de consenso sobre la evitación de algunos tratamientos o el uso de los de alta eficacia.
La mayoría de los encuestados indicaron que consideraban a los tratamientos de alta eficacia como tratamiento de primera línea en pacientes mayores recién diagnosticados con enfermedad muy activa, lo cual, en ausencia de una guía específica para el subgrupo de pacientes mayores, es consistente con las recomendaciones para la población general. El uso de tratamientos de alta eficacia en primera línea se asocia con mejores resultados del tratamiento en comparación con el uso tardío. Sin embargo, el acceso temprano sin restricciones a estos fármacos puede ser limitado debido a las prácticas regionales de reembolso.
Hubo poco acuerdo entre los participantes con respecto al abandono de los tratamientos en los pacientes mayores. Alrededor de dos tercios de los encuestados en el estudio no interrumpirían un tratamiento modificador en pacientes más de 55 años. Los tratamientos actuales no parecen ser tan eficaces en pacientes mayores de 55 años, además de que la edad avanzada conlleva mayor riesgo de cáncer. Es de destacar que un ensayo en personas de más de 55 años (sin recaída en los últimos 5 años o nueva lesión en la resonancia magnética en los últimos 3) sugiere que la interrupción del tratamiento podría ser una opción razonable.
Las consideraciones de seguridad son importantes para las personas mayores con EM, y los encuestados estuvieron mayoritariamente de acuerdo en las decisiones de tratamiento específicas para gestionar el riesgo de infecciones y llegaron a un consenso sobre la importancia de la vacunación contra la gripe y la COVID-19. Los participantes de la encuesta reconocieron las posibles preocupaciones sobre fármacos específicos, y una proporción relativamente alta de participantes informó que la vacunación con COVID-19 resultó en el retraso del inicio del tratamiento, al menos algunas veces.
En conclusión, los resultados de la encuesta realizada a especialistas en EM sobre sus estrategias de tratamiento y consideraciones para el manejo eficaz de los EMP de edad avanzada son, en general, coherentes con las actuales directrices de tratamiento para EM. Sin embargo, a la luz de la falta de directrices de tratamiento específicas para personas con esclerosis múltiple y más de 55 años, este estudio puede ser útil para orientar el desarrollo de guías de práctica basadas en la evidencia para personas con EM mayores con el objetivo de mejorar la gestión de su enfermedad.
ESCLEROSIS MULTIPLE
