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La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica hasta 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres y se diagnostica normalmente en la edad adulta joven, por lo que la mayoría de las mujeres que viven con EM tendrán la menopausia después del diagnóstico de la enfermedad. Una reciente revisión, resume la evidencia sobre la posible relación entre menopausia, síntomas de la EM y la evolución de la enfermedad, y si la terapia hormonal sustitutiva podría mejorar la calidad de vida y el impacto de la Esclerosis Múltiple en las mujeres posmenopáusicas.
Según avanza la edad, los síntomas de la EM pueden verse afectados no sólo por los efectos del envejecimiento, sino también por los efectos de otras enfermedades. Además, el inicio de la menopausia en las mujeres plantea nuevos retos para el tratamiento de la EM, ya que algunos síntomas experimentados durante esta transición vital, como el deterioro cognitivo, la depresión y la ansiedad, los trastornos del sueño y la fatiga, y los trastornos de vejiga, pueden solaparse con los de la EM. Aunque varios estudios han evaluado el efecto de la menopausia en aspectos de la evolución de la EM, como las tasas de recaída, la progresión de la discapacidad y los resultados comunicados por los pacientes, los datos no son concluyentes.
La menopausia es un proceso que se caracteriza por los cambios hormonales en la mujer. Hace tiempo que se ha postulado que los cambios en los niveles de hormonas esteroides sexuales en las mujeres afectan al curso de la EM, como puede observarse, por ejemplo, en la reducción de las tasas de recaída en el tercer trimestre del embarazo, seguida de un rebote después del parto.
Por otra parte, un factor importante que probablemente contribuya a la progresión de la discapacidad de la EM relacionada con la edad es la inmunosenescencia, o envejecimiento que al sistema inmunitario Algunos estudios han indicado que los pacientes con EM pueden mostrar un tipo particular de inmunosenescencia que puede tener un inicio prematuro. Además, la disminución de los niveles de hormonas sexuales relacionada con la menopausia puede contribuir a una senescencia reproductiva que se sumaría a los efectos de la inmunosenescencia más general relacionada con la edad.
Además de la inmunosenescencia, otro fenómeno que se produce con el aumento de la edad es un incremento general de bajo nivel en la producción de citoquinas proinflamatorias. Al promover la neuroinflamación, se cree que este proceso de «inflamación» aumenta el riesgo de deterioro cognitivo en los pacientes con EM, que es uno de los síntomas clave que pueden superponerse entre la menopausia y la EM.
Problemas que precisan especial evaluación y atención en las mujeres con EM
El deterioro cognitivo afecta hasta al 65% de las personas con Esclerosis Múltiple y puede incluir cambios en la memoria, la atención, la función ejecutiva, el procesamiento de la información y la velocidad de procesamiento. El deterioro cognitivo en la EM es de especial importancia para las mujeres menopáusicas, ya que se ha demostrado sistemáticamente que empeora con la edad, a pesar de que no hay pruebas consistentes en la literatura de que haya diferencias en los problemas cognitivos entre hombres y mujeres con EM.
La prevalencia de la ansiedad y la depresión es mayor en las personas con EM, hasta la mitad sufre de las cuales sufre depresión. No se ha establecido una correlación consistente entre el aumento del riesgo de depresión y la edad avanzada o el sexo femenino. No obstante, ciertos factores pueden conferir una vulnerabilidad particular al bienestar psicológico de las mujeres menopáusicas con EM. En algunas mujeres que pasan por la transición a la menopausia, la disminución de los niveles de estrógenos puede aumentar el riesgo de depresión. Además, dado que muchos pacientes con EM desarrollan un curso más progresivo después de los 45 años, las mujeres pueden estar lidiando no sólo con las implicaciones físicas sino también psicológicas de este diagnóstico en el momento de la menopausia.
De especial relevancia para la depresión y la ansiedad, las alteraciones del sueño son un hecho común entre las mujeres sanas en la perimenopausia. Se ha informado de que la prevalencia de la disfunción del sueño en personas con Esclerosis Múltiple es superior al 50%, lo que es sustancialmente mayor que en la población general, y es más común en las mujeres que en los hombres. Los patrones de sueño deficientes pueden dar lugar a trastornos cognitivos y cambios en el estado de ánimo, y la relación entre la mala calidad del sueño y la depresión y la ansiedad es especialmente fuerte en las mujeres con EM. Estas alteraciones del sueño pueden tener un impacto negativo en otras áreas, como la disminución de la calidad de vida y la exacerbación de las comorbilidades, en particular, la fatiga.
Las disfunciones urinarias y sexuales son frecuentes tanto en las mujeres menopáusicas como en las mujeres con EM. Estudios recientes han investigado la posible influencia del estado menopáusico en la disfunción sexual de las mujeres con EM, habiéndose observado en alguno de ellos, una tasa de disfunción sexual mayor en las mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas.
En todas las mujeres, el riesgo de osteoporosis y fracturas relacionadas aumenta después de la menopausia. Sin embargo, la osteoporosis es más frecuente en los pacientes con EM en comparación con la población sana; la pérdida ósea comienza pronto durante el curso de la enfermedad de la EM y aumenta a medida que ésta progresa. El uso crónico de glucocorticosteroides reduce la formación de hueso y es un factor de riesgo de fracturas osteoporóticas, aunque los datos de los estudios en pacientes con EM son contradictorios, con alguno de ellos que sugiere que la pérdida ósea puede ser más prominente en ciertas zonas del cuerpo entre los pacientes con EM.
El riesgo de hipertensión o comorbilidades cardiovasculares aumenta con la edad tanto en la población general como en las personas con Esclerosis Múltiple. Estudios basados en el Registro del Comité de Investigación Norteamericano sobre Esclerosis Múltiple incluyendo a 8.983 personas, mostraron que la presencia de comorbilidades vasculares en el momento del diagnóstico de la EM se asoció con una discapacidad más grave en el momento del diagnóstico de la EM, así como con un mayor riesgo de progresión de la discapacidad relacionada con la EM. Las comorbilidades cardiovasculares también pueden influir en los beneficios y riesgos relativos de varios tratamientos de la EM: La hipertensión secundaria está vinculada a algunos de ellos como el fingolimody la teriflunomida.
Tratamiento de los síntomas de la menopausia
Los enfoques para el manejo de los síntomas de la menopausia incluyen la terapia hormonal, los suplementos de hierbas disponibles sin receta (por ejemplo, la soja y el cohosh negro), y el uso fuera de indicación de algunos fármacos.
En la EM, hasta la fecha, se sabe poco sobre el efecto de la terapia hormonal en la evolución de la enfermedad, a pesar de la importancia que podría tener la investigación al respecto. El número de mujeres postmenopausicas en estudios longitudinales es limitado, y más aún el de aquellas que además están recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo. Algunos análisis apuntan a una mejor calidad de vida física, sin embargo, este hallazgo podría explicarse por el hecho de que las mujeres con mejor calidad de vida física son más propensas a recibir atención preventiva general, incluyendo una posible terapia hormonal en el momento de la menopausia.
En las mujeres para las que la terapia hormonal está contraindicada (por ejemplo, cáncer de mama previo o preferencia personal), hay otras opciones de tratamiento para los síntomas de la menopausia. Por ejemplo, para el tratamiento de los síntomas vasomotores, los ISRS, los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y los anticonvulsivos han demostrado una mayor eficacia frente al placebo. Los efectos secundarios son un factor que limita su uso en la población perimenopáusica/menopáusica en general.
Los ensayos de remedios herbales y naturales no han mostrado efectos significativos sobre los síntomas vasomotores en comparación con el placebo.
En la superposición de los síntomas vesicales debidos a la menopausia y a la EM, la toxina botulínica intravesical y la terapia del suelo pélvico pueden ser eficaces, especialmente en las mujeres en las que debe evitarse la terapia hormonal y que también podrían tener contraindicación para los anticolinérgicos debido al potencial de empeoramiento de la función cognitiva.
Por último, el tratamiento de las alteraciones del sueño en una fase temprana puede ayudar a evitar problemas de sueño crónicos posteriores. Cuando se introducen terapias sintomáticas, es importante tener en cuenta la seguridad general y los posibles efectos secundarios o interacciones farmacológicas.
Pruebas de detección recomendadas para mujeres con EM en la menopausia
Las mujeres con EM que atraviesan la transición menopáusica pueden experimentar simultáneamente los síntomas de los cambios fisiológicos asociados a la menopausia, la progresión de la discapacidad de la EM y las comorbilidades asociadas a la edad, por lo que es importante considerar proactivamente todas las causas del empeoramiento de los síntomas o la función en la menopausia.
Serían recomendables exámenes que deben incluir, entre otros, valoración de la presión arterial, prevención de cáncer y densidad ósea, incluyendo evaluaciones de factores de comportamiento confusos como el tabaquismo. Del mismo modo, la evaluación y la prevención de la osteoporosis mediante revisiones adecuadas de la densidad ósea podrían reducir parcialmente el mayor riesgo de fractura ósea en los pacientes con EM, que también corren el riesgo de sufrir caídas.
Investigación insuficiente y necesaria
Los autores de la revisión concluyen la misma afirmando que es necesario realizar más investigaciones para desentrañar los efectos de la menopausia sobre los síntomas y la evolución de la enfermedad en las mujeres con Esclerosis Múltiple. De interés específico serán más ensayos clínicos controlados aleatorios para investigar el posible efecto protector de la terapia hormonal en mujeres con EM, y para investigar la relación beneficio-riesgo en esta población, que puede diferir de la población general. Además, la información disponible con respecto a los tratamientos modificadores de la EM en mujeres posmenopáusicas es actualmente limitada, ya que los ensayos clínicos menudo restringen la inscripción a aquellas de edad superior a 50 o 55 años. Para poder tomar decisiones basadas en la evidencia en una población de pacientes de edad avanzada, los diseños de los ensayos deberían tener como objetivo incluir a pacientes de más de 50 años. Se necesitan intervenciones y tratamientos, así como orientación y apoyo, para las mujeres que pueden ser especialmente vulnerables al deterioro fisiológico y psicológico en este momento de sus vidas.
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