[dropcap]T[/dropcap]raemos hoy a esta sección de noticias el resumen de un artículo de revisión recientemente publicado en la revista Journal of Crohn’s and Colitis. En este trabajo se hace una buena síntesis  de las futuras tendencias en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Nuevos objetivos del tratamiento

Cada vez hay un mayor consenso en que el objetivo del tratamiento debe ser el control completo de la enfermedad y detener su progresión. Así, el concepto de remisión debería abarcar:

• Remisión clínica  libre de síntomas.
• Remisión libre de uso de corticoides
• Remisión biológica (incluyendo normalización de los marcadores biológicos como la proteina C reactiva)
• Remisión endoscópica o curación de la mucosa.

Para alcanzar estos objetivos varios estudios apuntan en la dirección de utilizar terapias más agresivas en las fases iniciales de la enfermedad, sugiriendo el uso de tratamientos combinados de azatioprina e infliximab u otros biológicos en la enfermedad de Crohn, por ejemplo. Los análisis a posteriori de los estudios controlados realizados con fármacos biológicos demuestran que cuanto antes se inicie el tratamiento con este tipo de fármacos, mejores resultados se obtienen.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta el riesgo beneficio de utilizar tratamientos combinados. Más que plantearse una pauta de tratamiento universal para todos los pacientes, la intensidad de la enfermedad en el momento del diagnóstico, o la actividad inflamatoria podrían ser los que determinaran empezar por tratamientos más agresivos para luego reducir su intensidad.

 Avances en el uso de fármacos biológicos

En lo referente al uso de fármacos biológicos, el futuro pasa por encontrar predictores de respuesta como la monitorización de los niveles y de la posible aparición de anticuerpos contra estos fármacos. De esta forma se podrá anticipar la respuesta y adecuar las dosis necesarias a cada paciente.

Otros avances pueden venir del bloqueo del TNF por otras vías distintas a las actuales, incluyendo la vacunación anti-TNF, el bloqueo de genes y los nanocuerpos neutralizadores de TNF.

Además se están investigando otras vías de actuación con fármacos biológicos sobre factores de la inflamación distintos del TNF.

Medicina individualizada

En este entorno, la medicina personalizada consiste en el uso de algoritmos de tratamiento individualizados basados en varios factores relacionados con la evolución y pronóstico

• Seguimiento endoscópico de las úlceras mucosas
• Marcadores de la inflamación como la proteina C reactiva y otros
• Tolerabilidad y monitorización de los fármacos
• Predictores genéticos de respuesta

Conjugando estos elementos y gracias a los análisis moleculares, en el futuro se podrá determinar el mejor tratamiento para cada persona.

 Los biosimilares

Los biosimilares son a los fármacos biológicos lo que los genéricos a los fármacos químicos. En teoría, su aparición podría conllevar un abaratamiento y extensión del uso, pero la realidad no es la misma que con los fármacos genéricos.

Por una parte, al ser moléculas mas complejas, es necesario que los biosimilares demuestren en estudios clínicos que tienen similares beneficios y características que los originales. Esto hace que el proceso de desarrollo de estos fármacos sea mas lento y costoso. Por otra parte, la producción de los biosimilares es compleja y costosa, igual que la de los originales. Por todo ello es difícil pensar que su aparición tenga el mismo impacto que han tenido los fármacos genéricos, aunque es probable que sirvan para romper algunas barreras en el acceso de los pacientes a la terapia biológica.

Estrategias de manipulación del microbioma o “flora microbiana”

Cada vez hay más evidencia de que las bacterias, virus y hongos presentes en el intestino pueden provocar inflamación en personas susceptibles, dependiendo del equilibrio entre bacterias beneficiosas y perjudiciales. El desequilibrio en la composición, llamado disbiosis puede estar influenciado por factores ambientales, genéticos,  e incluso por la dieta.

El tratamiento mediante manipulación de las bacterias intestinales puede tener como objetivo incrementar las especies beneficiosas o reducir las perjudiciales. Así, cada vez hay más evidencias sobre beneficios del uso de antibióticos o probióticos a la hora de ayudar a alcanzar o mantener la remisión en determinados pacientes. El problema de estos tratamientos es que cuando se dejan de administrar, tienden a desaparecer los beneficios, probablemente porque las bacterias administradas no son tan resistentes como las naturales del individuo.

Además de intentar “repoblar” la flora intestinal benigna con combinaciones de probióticos, actualmente se están buscando formas de recuperar el microbioma natural. Estas técnicas incluyen la determinación individualizada del patrón microbiano de cada persona para diseñar una terapia bacteriana específica.

Determinación genética del pronóstico

A pesar de la complejidad de los factores genéticos que determinan la aparición y desarrollo de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, el análisis de grandes muestras de población mediante el uso de inmunochips está permitiendo identificar cada vez más fenotipos o marcadores genéticos relacionados con la aparición o evolución de la enfermedad. De momento, no obstante, los marcadores genéticos por si solos son incapaces de predecir el riesgo de aparición o la evolución de la enfermedad hasta el punto de poder marcar pautas de actuación o tratamiento.

Tal vez la combinación de marcadores presentes en análisis clínicos, genética y marcadores de inflamación podrán en breve ayudar a diferenciar con mayor precisión la enfermedad de Crohn de la Colitis Ulcerosa, por ejemplo.

D’Haens GR, Balfour Sartor R, Silverberg MS, Petersson J, Rutgeerts P. Future directions in inflammatory bowel disease management. J Crohns Colitis (2014). http:// dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2014.02.025

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