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Las personas con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) en Suecia tienen menores tasas de progresión de la discapacidad que las que viven en Dinamarca, probablemente debido a las diferencias en las estrategias de tratamiento en cada país, según un nuevo estudio publicado en la revista JAMA Neurology y que compara los resultados de los registros nacionales en ambos países. Los resultados sugieren que la intensificación escalonada del tratamiento resulta inferior frente al uso de un tratamiento modificador de la enfermedad más eficaz desde el inicio.
El desarrollo de nuevos fármacos modificadores de la enfermedad para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) ha dado lugar, en los últimos años, a un número creciente de alternativas de tratamiento. De este modo, ha aumentado la posibilidad de personalizar el tratamiento, y existe un número creciente de directrices y algoritmos para apoyar al médico y al paciente en la elección del fármaco. La estrategia de tratamiento utilizada con mayor frecuencia consiste en comenzar con un fármaco de primera línea y, cuando hay signos de actividad de la enfermedad, cambiar a un agente de segunda línea que se considera más eficaz, a menudo a expensas de la seguridad y de un mayor coste. Esta estrategia escalonada tiene como objetivo encontrar el tratamiento eficaz óptimo asumiendo el menor riesgo posible. Frente a esta estrategia, también existen evidencias que apoyan el uso de tratamientos de alta eficacia desde un primer momento.
En Suecia y Dinamarca, la práctica habitual ha sido iniciar el tratamiento con fármacos más seguros y de menor eficacia. Sin embargo, en la última década, el uso de los de alta eficacia como tratamiento de primera línea ha aumentado sustancialmente en Suecia, pero no tanto en Dinamarca. Con esta hipótesis, investigadores de los dos países se propusieron analizar estas tendencias diferentes para evaluar si las estrategias de tratamiento estaban vinculadas a resultados clínicos diferentes.
A pesar que ambos países tienen niveles socioeconómicos y sistemas de atención sanitaria similares, la elección del tratamiento modificador y la estrategia de tratamiento para la EMRR muestran diferencias significativas. El objetivo del estudio de cohorte retrospectivo fue investigar si las recomendaciones nacionales de tratamiento y la práctica clínica están asociadas con los resultados de la discapacidad después de un seguimiento de 3 a 7 años.
Para realizar el estudio, los investigadores utilizaron los registros nacionales de ambos países e identificaron los datos de las personas con EMRR que habían comenzado con un tratamiento de primera línea entre 2013 y 2016. En total, 2.700 pacientes en el registro sueco (edad media de 36,1 años) y a 2.161 en el registro danés (edad media de 37,3 años). Aproximadamente dos tercios de los pacientes eran mujeres en ambos grupos.
La gran mayoría de los pacientes daneses (92,4%) comenzaron a recibir un fármaco de menor eficacia como la teriflunomida. En cambio, en el registro sueco, frente al 65,5% que comenzó con un tratamiento de eficacia baja a moderada, el 34,5% lo hizo con uno de eficacia alta, como rituximab, natalizumab o fingolimod.
Los análisis estadísticos revelaron que la tasa de progresión de la discapacidad confirmada a las 24 semanas fue significativamente menor, en aproximadamente un 29%, entre los pacientes de la estrategia de tratamiento sueca en relación con los de la estrategia danesa. Las tasas de mejora de la discapacidad fueron similares en los dos países.
El riesgo de progresar a una puntuación de 3 o más en la escala de estado de discapacidad ampliada (EDSS) -que representa una discapacidad moderada- también se redujo significativamente, en aproximadamente un 24%, con la estrategia de tratamiento sueca. El riesgo de progresar a una discapacidad sustancial (puntuación de 4 o más en la EDSS) se redujo aproximadamente en un 25% con la estrategia sueca.
«Los pacientes suecos tuvieron una tasa significativamente menor de progresión de la discapacidad que los pacientes daneses durante un tiempo de observación de 3 a 7 años, y menos pacientes suecos alcanzaron umbrales de discapacidad clínicamente evidentes en comparación con los pacientes daneses», según los investigadores.
«La intervención temprana con un fármaco modificador más eficaz fue más frecuente en la cohorte sueca y puede haber sido el principal factor asociado con el mejor resultado de la discapacidad que observamos entre los pacientes suecos», añadieron.
Los pacientes suecos eran un 12% menos propensos a cambiar de medicación y un 22% menos a interrumpir el tratamiento.
En Dinamarca, la razón más común para interrumpir el tratamiento inicial -señalada en el 37,4% de los pacientes- fue la falta de eficacia. En Suecia, una proporción menor (30,7%) de pacientes abandonó el tratamiento por falta de eficacia, mientras que la razón más común para la interrupción del tratamiento fueron los efectos secundarios (34,5%). Según los investigadores, estas diferencias probablemente reflejan las diferentes estrategias de tratamiento utilizadas en cada país.
En general, basándose en los resultados, el equipo concluyó «que la intensificación del tratamiento era inferior al uso de un tratamiento modificador de la enfermedad más eficaz como tratamiento inicial para la esclerosis múltiple». «Este estudio muestra que, por primera vez hasta donde sabemos, las diferencias en las recomendaciones y estrategias nacionales de tratamiento tienen una asociación significativa con los resultados de la discapacidad después de algunos años de seguimiento», escribieron los investigadores.
Spelman T, Magyari M, Piehl F, et al. Treatment Escalation vs Immediate Initiation of Highly Effective Treatment for Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: Data From 2 Different National Strategies. JAMA Neurol. Published online August 16, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2738
ESCLEROSIS MULTIPLE
